資　料　寄　贈　・　寄　託　申　出　書

令和　　年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名(団体等の場合は名称及び代表者名)
　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
薩摩藩英国留学生記念館収蔵資料として、下記のとおり寄贈・寄託したいので申請します。
記
（寄託の場合）
寄託機関	
令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
資　　　　料　　　　名	数　量	備　　　考	

			
			
合　　　　　　　計	　件		

（付記事項）

寄託期間の30日前までに、寄託者から特段の意思表示がない時は、寄託期間と同じ日数の間、継続するものとする。以後、満期時においても同じとする。